主持人：
您好！聽眾朋友，歡迎收聽《政風(fēng)行風(fēng)熱線》，我是主持人舒暢。聽眾朋友，醫(yī)療保障是 民生之基、穩(wěn)定之石，與人民群眾的切身利益息息相關(guān)。近年來，我市醫(yī)保系統(tǒng)在完善制度體系、深化重點改革、提升服務(wù)質(zhì)效等方面持續(xù)發(fā)力，取得了顯著成效。今天宜興市醫(yī)療保障局的上線直播中，我們將圍繞 醫(yī)保待遇水平、生育友好政策、藥耗集采紅利、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化、異地就醫(yī)備案及下一階段工作方向等內(nèi)容，給大家詳細(xì)介紹 相關(guān)工作進(jìn)展與政策舉措。首先歡迎宜興市醫(yī)保局局長 談偉 和您的同事們：
談局：
主持人好！各位聽眾朋友，大家好！今天，和我一起來到《政風(fēng)行風(fēng)熱線》直播間的還有市醫(yī)保局副局長丁紅霞、副局長聞俊、待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科科長史琳杰，接下來我們會積極與廣大聽眾溝通，有關(guān)于醫(yī)保局職能的具體問題歡迎大家提問交流。
主持人：
這幾年，咱們市醫(yī)保局在 市委市政府的帶領(lǐng)下，一直扎扎實實地推進(jìn)各項工作，從完善醫(yī)保制度、深化改革，到加強(qiáng)監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)，都下了不少功夫，就是想讓咱們老百姓的醫(yī)保更給力，讓宜興的醫(yī)保事業(yè)能更好地發(fā)展。請問目前我市的醫(yī)療保障待遇 處于怎樣的水平？今年我市醫(yī)保工作的重點有哪些？
談局：近年來，市醫(yī)保局在市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，始終牢牢把握穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，以更大力度完善制度體系，更強(qiáng)擔(dān)當(dāng)深化改革，更實舉措強(qiáng)化監(jiān)管，更高標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化服務(wù)，奮力推動宜興醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。目前，全市職工和居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)結(jié)報率分別穩(wěn)定在85%和70%左右。2025年，我們重點做了以下幾方面工作：
一是全力確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。深入實施全民參保計劃，全面推動精準(zhǔn)擴(kuò)面。截至6月底，全市基本醫(yī)保參保110.5萬人，其中，職工參保61.33萬人，居民醫(yī)保參保49.17萬人。二是推動醫(yī)保體系日趨完善。深化門診共濟(jì)保障改革，加強(qiáng)政策運(yùn)行監(jiān)測和調(diào)度分析，確保改革平穩(wěn)落地。做好醫(yī)療救助托底，上半年資助困難群體參保1.027萬人、住院3557人次、門診9.20萬人次，基金支出2009.21萬元。建立高額醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，提升精準(zhǔn)幫扶能力。穩(wěn)步推進(jìn)長護(hù)險標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，4月1日起全面切換國家失能評估標(biāo)準(zhǔn)。上半年，受理長護(hù)險待遇申請810人，通過評估675人，發(fā)放待遇2550.59萬元。有序拓展醫(yī)保保障范圍，規(guī)范執(zhí)行無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測醫(yī)保支付政策。三是穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)保重點改革。DRG付費(fèi)提質(zhì)增效，上半年，DRG實際付費(fèi)醫(yī)院劃卡7.83萬人次，次均費(fèi)用降至9262.57元/人，同比降低9.09%。醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購改革持續(xù)深化，執(zhí)行多批次國家、省組織的藥品集采及全國中成藥聯(lián)盟集采。落實國家組織人工耳蝸等3批次高值醫(yī)用耗材省際聯(lián)盟集采中選結(jié)果。動態(tài)調(diào)整37項醫(yī)療服務(wù)項目價格，重點降低檢驗檢查類項目價格，最高降幅約60%。四是扎實有效推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治。周密部署，及時召開專項整治部署推進(jìn)會，成立市級層面工作專班，細(xì)化工作方案，明確整治職責(zé)。開展“訪百院、走千店、進(jìn)萬家”調(diào)研活動，組建8個調(diào)研組，已走訪118家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和36名困難群眾。緊抓內(nèi)部整治，梳理形成基金管理問題清單，開展經(jīng)辦領(lǐng)域規(guī)范治理自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改。對信訪件、12345熱線訴求及審計巡察等問題處理情況進(jìn)行回頭看，確保件件有落實。重視建章立制，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付、待遇享受、定點機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理等方面的工作流程和規(guī)章制度。加大監(jiān)管力度，開展2025年度兩定機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m。對照整治重點，開展現(xiàn)場檢查、智能審核、病案抽查、專項稽核等整治行動。聯(lián)合多部門聚焦藥品疑似回流信息、夜間掛床住院、超限定范圍支付、醫(yī)療美容和整形外科串換結(jié)算專項、工傷患者違規(guī)使用醫(yī)?；?、死亡人員存在刷卡異常情況等“小切口”，開展有針對性的專項行動。上半年，共現(xiàn)場檢查兩定機(jī)構(gòu)425家，查處524家，共追回醫(yī)?；鸺斑`約金2495.1萬元。五是公共服務(wù)提質(zhì)增效。穩(wěn)步推進(jìn)基層醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)，已建成“醫(yī)保服務(wù)站”10家，下沉外傷審核等8項業(yè)務(wù)。全面推行生育津貼“免申即享”，通過數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)“零材料、零跑腿”。異地就醫(yī)服務(wù)提質(zhì)擴(kuò)容，異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算機(jī)構(gòu)增至666家。六是逐步夯實基礎(chǔ)支撐。全力推廣醫(yī)保碼應(yīng)用，160余家藥店和5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)“刷臉支付”。持續(xù)推進(jìn)藥品追溯碼信息采集，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳率穩(wěn)步提升。及時精準(zhǔn)開展信息宣傳，上半年發(fā)布門戶網(wǎng)站信息200余條、微信公眾號75條。
主持人：了解了當(dāng)前我市醫(yī)保待遇水平及2025年的重點工作后，接下來，我們聚焦醫(yī)保部門在助力人口發(fā)展、構(gòu)建生育友好型社會 方面推出的利好政策。請丁局長介紹一下。
丁局：近年來，我市落地執(zhí)行了一系列有利于建立生育友好型社會的政策，主要是提高和擴(kuò)大了生育待遇標(biāo)準(zhǔn)和生育保障范圍。一是提高了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)順產(chǎn)、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn)限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。二是提高了一次性營養(yǎng)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，自2025年7月1日起，我市生育保險一次性營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)提高到2819元。三是保障失業(yè)人員生育待遇。符合條件的領(lǐng)取失業(yè)保險金人員生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，按照《江蘇省職工生育保險規(guī)定》享受生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補(bǔ)助待遇；符合條件領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的未就業(yè)配偶按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。四是將部分輔助生殖類項目和椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛項目納入醫(yī)保支付范圍。五是無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測和診斷服務(wù)，按乙類管理暫納入醫(yī)保支付范圍。
此外，我市還嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)生兒童參保優(yōu)惠政策，對2024年7月1日前在我市辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的學(xué)生兒童，免除其醫(yī)療保險待遇等待期。
主持人：生育友好政策為家庭減輕了生育負(fù)擔(dān)，而藥品醫(yī)用耗材 帶量采購政策 則直接惠及廣大患者，有效降低了就醫(yī)成本。藥品醫(yī)用耗材 帶量采購政策 從2019年執(zhí)行以來，這一政策為我市患者帶了哪些政策紅利？集采藥 覆蓋了哪些藥品種類？
聞局：截至2025年6月底，我市共執(zhí)行國家、省、市帶量采購38批，其中，藥品20批，1232個品種，涉及32家醫(yī)療機(jī)構(gòu)；耗材18批，47大類，涉及8家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和28家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。自2019年以來，集采藥品價格平均降幅超過50%，醫(yī)用耗材價格平均降幅超過70%。比如，乙肝一線用藥恩替卡韋平均年治療費(fèi)用從集采前的5500元下降至150元，用量提升了1.7倍；冠脈支架中選產(chǎn)品價格從均價1.3萬元下降至700元，人工髖關(guān)節(jié)中選產(chǎn)品價格從均價3.5萬元下降至7000元。不僅如此，集采還覆蓋了高血壓、糖尿病等慢性病和常見病主流用藥，讓原來用不起高價藥的大量患者能夠用上價格低、質(zhì)量高的藥品。集采后，患者使用原研藥和通過一致性評價的仿制藥等高質(zhì)量藥品比例從集采前的50%提高至90%以上，臨床性能更好的三代胰島素使用量占比從集采前的58%提高至70%以上，材質(zhì)性能更優(yōu)的鉻合金心臟支架使用比例從集采前的65%提高至95%以上。據(jù)統(tǒng)計，各級各類集采已累計為宜興百姓節(jié)約藥品、耗材費(fèi)用超4億元，有效減輕了群眾負(fù)擔(dān)。
下一步，醫(yī)保局將繼續(xù)推動集采工作常態(tài)化制度化，強(qiáng)化集采精細(xì)化管理。及時落實國家和省組織集采要求，扎實開展藥耗集采工作，同時，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的指導(dǎo)，做到備貨合理，既滿足臨床需求，又防止短期內(nèi)囤購過多；密切監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購行為，定期發(fā)布監(jiān)測通報，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用高價的非集采品種替代降價后的中選品種。
主持人：藥耗集采 讓群眾享受到了實實在在的價格優(yōu)惠，而高效便捷的醫(yī)保服務(wù)是提升群眾獲得感的另一重要方面。按照政務(wù)服務(wù)改革的有關(guān)要求，全面推動醫(yī)保服務(wù) 實現(xiàn)高效辦、便捷辦，今年圍繞提升醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域的服務(wù)能力方面，有哪些舉措？
丁局：近年來，我們持續(xù)推進(jìn)政務(wù)服務(wù)事項規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、便利化，不斷提升醫(yī)保公共服務(wù)水平，把“為民服務(wù)”的價值追求落實到每一個工作環(huán)節(jié)，讓群眾在辦事過程中感受到實實在在的便利與高效。一是梳理事項清單，下沉醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。目前，醫(yī)保17項業(yè)務(wù)已全部下沉至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，2項業(yè)務(wù)下沉至村（社區(qū)），真正實現(xiàn)了讓群眾在家門口“馬上辦、就近辦、一次辦”。二是優(yōu)化流程，提高工作效率。我市生育津貼發(fā)放實現(xiàn)全流程優(yōu)化，參保職工在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)的，無需單獨申請生育津貼和營養(yǎng)補(bǔ)助，真正實現(xiàn)“免申即享”。三是延伸醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，深化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)。積極推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)站建設(shè)，目前已建成10家醫(yī)保服務(wù)站，將參保業(yè)務(wù)咨詢、異地就醫(yī)、外傷審核、門特（特藥）登記等8項業(yè)務(wù)下沉至市人民醫(yī)院、中醫(yī)院等10家醫(yī)院。參保人員可在就醫(yī)的同時，就近享受醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)，實現(xiàn)“院內(nèi)事院內(nèi)辦”，避免患者在醫(yī)院和醫(yī)保中心“往返跑”，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理“零距離”，滿足了患者對醫(yī)保服務(wù)的常規(guī)需求，打通醫(yī)保服務(wù)群眾“最后一公里”，真正實現(xiàn)了讓信息多跑路，讓患者少跑腿。
主持人：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的優(yōu)化為群眾帶來了諸多便利，特別是異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的不斷便捷化和普及化切實減輕了參保群眾墊付現(xiàn)金的壓力和來回報銷的奔波。同時參保群眾也普遍比較關(guān)心 異地就醫(yī)跟本地就醫(yī) 待遇上到底有什么差異？異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算享受怎樣的待遇標(biāo)準(zhǔn)？
史科長：參保人員要實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算首先要通過線上或線下渠道進(jìn)行異地備案，備案后在參保地（宜興）和備案地（就醫(yī)地）均可享受直接結(jié)算服務(wù)。
異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算從備案性質(zhì)上可分為長期異地（長期異地居住和異地工作）和臨時外出就醫(yī)。其中臨時外出就醫(yī)又有定點醫(yī)院規(guī)范轉(zhuǎn)診和參保人自主外出就醫(yī)兩種。長期異地和臨時外出就醫(yī)中的定點醫(yī)院規(guī)范轉(zhuǎn)診異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時享受本地劃卡就醫(yī)相同的待遇，而參保人自主外出就醫(yī)的則需由個人先行自付20%后，再按照參保地政策標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
需要注意的是因為目前全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的醫(yī)保目錄庫存在范圍和自理比例的差異，因此江蘇省內(nèi)異地按照“參保地政策，參保地目錄”結(jié)算；出江蘇省以外的跨省異地按照“參保地政策，就醫(yī)地目錄”結(jié)算，因此相同的治療方案和費(fèi)用在省內(nèi)和不同?。ㄊ?、自治區(qū)）費(fèi)用結(jié)算時可能存在因目錄庫差異導(dǎo)致的結(jié)算費(fèi)用差異。
主持人：接下來，我們關(guān)注一下接下來的工作規(guī)劃，一起了解醫(yī)保部門下一階段的工作將從哪些方面發(fā)力？
談局：下半年，我局將繼續(xù)堅持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，聚焦重點，攻堅克難，確保圓滿完成年度各項任務(wù)目標(biāo)。
一是持續(xù)健全多層次醫(yī)療保障體系。鞏固全民參保成果，健全“數(shù)據(jù)找人”機(jī)制，加強(qiáng)“全民參保”宣傳，深入開展“八走進(jìn)”活動。嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工大病保險制度，穩(wěn)妥做好職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等制度的歸并整合。完善生育保險制度，強(qiáng)化保障功能。動態(tài)監(jiān)測醫(yī)療救助和高額費(fèi)用預(yù)警機(jī)制運(yùn)行。
二是縱深推進(jìn)醫(yī)保重點領(lǐng)域改革。深化醫(yī)保支付方式改革，貫徹國家DRG2.0分組方案，健全特例單議、協(xié)商談判、數(shù)據(jù)公開等機(jī)制。探索將異地就醫(yī)住院病例納入DRG結(jié)算，完善門診統(tǒng)籌結(jié)算辦法，加強(qiáng)按床日、按人頭等付費(fèi)方式管理，優(yōu)化結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。深化醫(yī)藥招采價格改革，常態(tài)化、精細(xì)化落實國家和省級集采結(jié)果。及時貫徹落實國家、省、無錫市藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目動態(tài)調(diào)整等政策。積極推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)平臺應(yīng)用，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理和外配處方專項治理。
三是打好突出問題專項整治硬仗。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,深入開展“一次性高值醫(yī)用耗材重復(fù)使用”“拉攏人員開展血液透析”、“醫(yī)用膠片違規(guī)收費(fèi)”等專項整治。強(qiáng)化日常監(jiān)管，聚焦門統(tǒng)基金使用、家庭病床、康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域開展專項稽核。對國家和省交辦的問題線索深入開展核查處置，確保件件有著落。系統(tǒng)糾治不正之風(fēng)，深入開展警示教育，嚴(yán)格對照專項整治工作方案大力糾治損害群眾利益的不正之風(fēng)。切實提升醫(yī)?；鸸芾硇埽揽繑?shù)據(jù)賦能， 加強(qiáng)基金監(jiān)管。強(qiáng)化行刑銜接、行紀(jì)銜接，加大違規(guī)線索的移送和聯(lián)合懲戒力度。加強(qiáng)與衛(wèi)健、市監(jiān)、公安、財政、民政等部門的協(xié)同聯(lián)動，形成工作合力。
四是持續(xù)提升醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)效。繼續(xù)加大“醫(yī)保服務(wù)站”建設(shè)力度，推動服務(wù)向村（社區(qū)）延伸，提升運(yùn)行質(zhì)量。推進(jìn)醫(yī)保個人賬戶跨省共濟(jì)改革試點。優(yōu)化備案流程，拓展免備案范圍，進(jìn)一步提升異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算率。深化醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，擴(kuò)大“刷臉支付”使用覆蓋面，推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)平臺應(yīng)用，依靠信息賦能，提升服務(wù)質(zhì)效。
五是全面夯實醫(yī)保事業(yè)發(fā)展根基。充分利用“醫(yī)保課堂”，重點提升干部隊伍在支付方式改革、基金監(jiān)管、信息化應(yīng)用等方面的專業(yè)能力。結(jié)合醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，抓實學(xué)習(xí)教育、黨風(fēng)廉政建設(shè)和作風(fēng)建設(shè)。依托線上線下平臺，精準(zhǔn)解讀醫(yī)保新政。圍繞“全民參保”、“基金監(jiān)管”等重點工作，深入開展“八走進(jìn)”宣傳。堅持以精細(xì)化管理和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)為基點，扎實推進(jìn)機(jī)關(guān)制度建設(shè)、隊伍建設(shè)、文化建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)，持續(xù)建好“書香機(jī)關(guān)”“健康機(jī)關(guān)”“清廉機(jī)關(guān)”，營造風(fēng)清氣正、干事創(chuàng)業(yè)的良好氛圍。
最后，再次感謝社會各界對醫(yī)保工作的關(guān)心和支持，我們將持續(xù)推動醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，全力推進(jìn)全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
主持人：
醫(yī)保工作事關(guān) 民生福祉、社會穩(wěn)定。通過今天的上線訪談，為大家全面展現(xiàn)了 我市醫(yī)保領(lǐng)域在待遇保障、政策創(chuàng)新、服務(wù)優(yōu)化等方面的實踐與規(guī)劃。未來，我市醫(yī)保系統(tǒng)將繼續(xù)以人民為中心，深化改革、強(qiáng)化監(jiān)管、提升服務(wù)，不斷完善醫(yī)療保障體系，為全市人民的健康福祉保駕護(hù)航，為經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展 提供堅實支撐。
時間關(guān)系，今天的節(jié)目就到這里，感謝幾位嘉賓，感謝聽眾朋友的收聽！本期節(jié)目的文字版 您可以點擊 宜興政府網(wǎng) 互動問答板塊《政風(fēng)行風(fēng)熱線》專欄 進(jìn)行查看。再見。
談 局：
謝謝大家！再見。
公安備案號：32028202000509
