4月23日，云南省醫(yī)保局官方微信公眾號“云南醫(yī)保”通報了3起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐?。

　　通報稱，某醫(yī)院存在“串換項目收費、重復收費、超標準收費、超醫(yī)保支付政策范圍、過度診療、虛構醫(yī)藥服務項目”等違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?7.27萬元。當?shù)蒯t(yī)保部門責令該院立行立改，退回違法違規(guī)醫(yī)?；?7.27萬元，并罰款30.57萬元。

　　去年，國家醫(yī)保局曾發(fā)布了一則重磅消息，對在2024年度飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的7家定點醫(yī)療機構自查自糾嚴重不到位的情況進行了公開曝光。

　　這條通報中，除了一家因串換項目、超標準收費和超范圍執(zhí)業(yè)被通報的民營醫(yī)院外，其他6家公立醫(yī)院，均被查出存在“過度醫(yī)療”問題。典型問題如下：

　　一、某自治區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)查，該院存在82項問題，違法違規(guī)金額3466.7萬元，但該院在規(guī)定時間內自查自糾退回醫(yī)保基金金額為0（飛檢結束2周后，該院退回3.23萬元），自查自糾嚴重不到位；并且部分問題此前已被檢查指出，但該院未徹底整改，本次檢查時仍大面積廣泛存在，屢查屢犯。過度診療典型問題有：

　　如“糖化血紅蛋白”臨床上作為糖尿病監(jiān)測指標，該指標在8—12周內比較穩(wěn)定，短期不會發(fā)生明顯變化，反復檢測意義不大，但該院對短期住院患者，一次住院多次開展“糖化血紅蛋白”檢測。又如“C-反應蛋白”與“超敏C反應蛋白”均可評估感染程度，臨床意義基本相同，一般根據(jù)需要選擇其一進行檢測，但該院對大量患者同時開展上述兩種檢測。這些行為相當于1天內多次測身高，1天內采用多種方式測身高，臨床價值不高，浪費醫(yī)療資源。該院多種基因檢測、糞寄生蟲卵集卵鏡檢、紅細胞抗體篩查、乙肝丙肝檢測等均存在類似問題，涉及費用535.5萬元。

　　二、某市第一人民醫(yī)院，經(jīng)查，該院存在42項問題，違法違規(guī)金額592.8萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)保基金1.96萬元。過度診療典型問題有：

　　如1次住院，無指征開展4次梅毒、3次丙肝檢測，臨床意義不大，浪費醫(yī)療資源，損害患者健康。

　　三、某市中醫(yī)院經(jīng)查，該院存在38項問題，違法違規(guī)金額1638.7萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)保基金120.1萬元。過度診療典型問題有：

　　同一天通過“血氣分析”檢驗套餐開展1次鉀、鈉、氯數(shù)值測定，再通過“血生化”檢驗套餐開展1次鉀、鈉、氯數(shù)值測定，同一天內兩次檢測數(shù)值相近，臨床意義不大。該院快速血漿反應素試驗等存在類似問題，涉及費用187.5萬元。

　　四、某市人民醫(yī)院，經(jīng)查，該院存在86項問題，違法違規(guī)金額2000.9萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)保基金108.2萬元。過度診療典型問題有：

　　促卵泡刺激素、促黃體生成素、泌乳素、雌二醇、孕酮睪酮、人絨毛膜促性腺激素測定，主要作為青春期發(fā)育指標、正常妊娠診斷、妊娠異常監(jiān)測、男性生殖障礙等診斷依據(jù)。但該院為2500多名60歲以上患者開展上述性激素檢測，幾乎沒有臨床意義。該院甲狀腺素、癌胚抗原檢測等項目存在類似問題，涉及費用111.8萬元。

　　五、某醫(yī)學院附屬醫(yī)院，經(jīng)查，該院存在34項問題，違法違規(guī)金額979.4萬元，但該院僅自查自糾退回醫(yī)?；?7.4萬元。從檢查情況看，該院過度診療問題比較普遍。

　　如β2微球蛋白是診斷腎臟疾病的重要指標，但該院向6萬多名無腎臟疾病風險的患者普遍開展“β2微球蛋白測定”。又如胱抑素主要用于腎小球濾過功能微小損傷、糖尿病腎病、高血壓腎病及其他腎小球早期損傷的診斷及預后判斷，但該院向近4萬名無腎臟疾病風險的患者普遍開展“胱抑素測定”。再如血漿D－二聚體用于診斷深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內凝血、重癥肝炎，或作為溶栓效果的觀察指標，但該院對1萬多名無凝血功能障礙和血栓風險的患者大量開展“血漿D－二聚體測定”。

　　六、某市腎病醫(yī)院，經(jīng)查，該院存在10項問題，違法違規(guī)金額112.3萬元，但該院自查自糾退回醫(yī)保基金的金額為0。

　　過度診療典型問題有：“他克莫司膠囊”用于預防、治療肝臟或腎臟移植術后應用其他免疫抑制藥物無法控制的移植物排斥反應，該院對無上述適應癥的患者使用他克莫司。

　　據(jù)悉，國家醫(yī)保局將對全國范圍內定點醫(yī)療機構自查自糾情況開展抽查復查，對自查自糾嚴重不到位的定點醫(yī)療機構，違法違規(guī)問題屢查屢犯、拒不整改的定點醫(yī)療機構，將依法依規(guī)從嚴從重處理，并予以公開曝光。

　　2023年，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于加強定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》，規(guī)定有醫(yī)保違法違規(guī)行為的相關醫(yī)務人員會被記分，累計達到一定分值后，將被中止或終止醫(yī)保支付資格和醫(yī)保費用結算，從醫(yī)保支付管理角度對過度醫(yī)療等違規(guī)行為進行約束。

　　什么樣的行為會被定義為“過度醫(yī)療”？

　　現(xiàn)階段我國通行的判斷標準依據(jù)的是“是否違反診療規(guī)范”。

　　實踐中，認定過度醫(yī)療行為構成侵權，主要考慮以下四個方面的因素：

　?。?）醫(yī)護人員在實施過度醫(yī)療行為時主觀上存在過錯，這種過錯一般是指故意而非過失。

　?。?）基于非醫(yī)療的目的，而實施的醫(yī)療行為，必定不符合診療規(guī)范的規(guī)定，即過度醫(yī)療行為存在違法性。

　?。?）患者會有損害結果的出現(xiàn)。這種損害結果有兩種類型，即財產(chǎn)損害和人身損害，以財產(chǎn)損害為主。

　?。?）上述損害后果與醫(yī)療機構所實施的過度醫(yī)療行為，存在因果關系。

　　“過度醫(yī)療”如何避免？

　　無論是民營還是公立，許多醫(yī)療機構不同程度地存在著過度檢查、過度住院等現(xiàn)象，有的是為了獲取更多醫(yī)保支付，有的是為了賺得更多利潤，醫(yī)院的創(chuàng)收壓力，成為了滋生過度醫(yī)療現(xiàn)象的“溫床”。

　　為了有效遏制“過度醫(yī)療”，需要多方協(xié)作，采取綜合措施。近年來，醫(yī)保局和各地的相關機構持續(xù)加強監(jiān)管措施，通過大數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場檢查等手段，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。通過多次實施抽查和“飛檢”，各地醫(yī)保局已約談并處罰了一批存在問題的醫(yī)療機構，追回了大量違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

　　加強對醫(yī)生法律法規(guī)的培訓也至關重要，使醫(yī)務工作者充分理解和遵守相關規(guī)定，避免因不當行為受到法律制裁。醫(yī)療機構也應建立內部監(jiān)督機制，確保每個環(huán)節(jié)的合規(guī)性。通過設立專門的合規(guī)部門，定期審核診療項目和收費標準，能夠有效防止過度檢查的發(fā)生。此外，患者的科普教育也至關重要。通過提高患者對醫(yī)療過程的理解和對自身權益的認知，能夠有效減少不必要的檢查。

　　面對各類醫(yī)療亂象，醫(yī)保局一貫采取“零容忍”的態(tài)度，堅決予以打擊。目前，各地醫(yī)保局也已按照統(tǒng)一部署，對下發(fā)的數(shù)據(jù)線索進行逐條核查，并將依法依規(guī)對違規(guī)醫(yī)療機構和醫(yī)務人員進行嚴肅處理。期待通過持續(xù)的監(jiān)管和整治，醫(yī)療行業(yè)能夠回歸本質，為患者提供更加安全、可靠和公正的醫(yī)療服務。